Shumica e barnave që shfrytëzohen në pediatri nuk i nënshtrohen hulumtimit paraprak klinik, kështu që, praktikisht, nuk ka kufi në mes hulumtimit klinik të barit dhe aplikimit të tij te fëmija i sëmurë...
Mund të parashtrohen pyetje lidhur me etikën e hulumtimit të barit të fëmijët, por në të njëjtën kohë duhet të rishikohet etika e aplikimit të barit pa hulumtim paraprak, gjegjësisht etika e mosdhënies së barit të duhur për fëmijën.
Njohuritë nga farmakoterapia racionale pediatrike duhet bazuar në dy faktorë specifik: Faktori njeri (fazat e zhvillimit fiziologjik të organizmit të fëmijës si dhe në rrjedhën e sëmundjes së tij, faktorët gjenetik) dhe faktori bar (efektet anësore, ndërveprimet, format e përgatitura të barnave për fëmijë etj).
Dallimet në moshë për popullacionin e fëmijëve, maturimi dhe funksioni i organeve si dhe shkalla e sëmundjes, ndikojnë dukshëm në ndryshimin e biovlerës së barit, ndryshimin e parametrave farmakokinetikë, farmakodinamikë, efikasitetin dhe efektet e padëshirueshme.
Shiko fotografinë 1726265
Neonatet janë relativisht aklorhidrik, prodhimi i acidit rritet nga dita e shtatë deri në muajin e parë. Në moshën 6-javëshe prodhimi i acidit klorhidrik krahasohet me infantet dhe arrin vlerat e të rriturve në moshën 2 vjeçare. Aklorhidria relative mund të shfaqë rritje të biovlerës për barnat bazike dhe absorbim me të ngadalshëm të barnave acidike.
Te barnat që i nënshtrohen procesit të oksidimit si p.sh. lidokaina, fenobarbitoni, fenitoina, diazepami, si dhe barnat që i nënshtrohen procesit të glukoronimit siç është kloramfenikoli, zgjatet gjysmëkoha plazmatike dhe tendenca për akumulim.
Sasia e përgjithshme e ujit, si përqindje e peshës trupore vlerësohet të jetë 94 % te fetusi, 85 % të motakët prematurë, 78 % të motakët dhe 60 % te fëmijët më të rritur. Vëllimi i lëngut ekstracelular dukshëm ndryshon ndërmjet moshave të ndryshme, gjë që bën dhe ndryshime në vëllimin e distribuimit të barnave.
Lidhja e barnave me proteinat plazmatike, gjithashtu, është e ulur te të porsalindurit. Lidhja e shumë barnave për proteinat plazmatike, duke përfshirë fenobarbitonin, salicilatet dhe fenitoinën, është shumë më e ulët te neonatet sesa te të rriturit. Për këtë arsye, shpërndarja e barit është më e madhe sesa te të rriturit, p.sh. për fenitoinën është 1.3 L/kg për të porsalindurit, kurse 0.6 L/kg për të rriturit.
Poashtu sasia e masës yndyrore në trup është shumë më e ulët te të porsalindurit sesa te të rriturit, gjë që mund të ndikojë në trajtimin terapeutik. Vëllimi i distribuimit për diazepamin lëvizë dukshëm nga 1.4 në 1.8 L/kg te të porsalindurit nga 2.2 në 2.6 L/kg te të rriturit, kështu që barnat që ekskretohen me qumështin e nënës mund t’i shkaktojnë probleme të porsalindurit.
Problem të posaçëm paraqet edhe rruga e aplikimit të barit. Trakti digjestiv i të porsalindurit ka tolerancë të vogël për barna, andaj me këtë rrugë nuk mund të aplikohen të gjitha barnat. Po ashtu, masa muskulore është e vogël, gjë që kufizon dhënien e lirshme të barnave me rrugë intramuskulare. Për këtë arsye, rruga intravenoze mbetet si mënyrë më e favorshme për aplikim.
Mundësia e absorbimit perkutan në këtë periudhë është shumë më e madhe sesa më vonë. Për shembull, aplikimi lokal i kortikosteroidëve në sipërfaqe të madhe mund të shkaktojë suprimim të rëndësishëm adrenal si dhe veprim toksik aplikimi i pomadave antiseptike.
Latant është fëmija i moshës prej një muaj deri në një vit. Në këtë periudhë kapaciteti ekskretor i funksionit renal është ende i ulët, gradualisht vlerat e të rriturit mund të arrihen tek në moshën 6 - 12 muaj. Kjo ka rëndësi për të gjitha barnat që ekskretohen me veshka, e në veçanti për aminoglikozidet, cefalosporinat, digoksinën, penicilinat dhe sulfonamidet.
Fëmija parashkollor: Farmakokinetika e shumicës së barnave në këtë moshë ndryshon më pak, krahasuar me atë te të rriturit. Duke u bazuar në proceset e shpejta të oksidimit mikrozomal hepatik, në këtë moshë, shumë barna si p.sh. fenobarbitoni, fenitoina, karbamazepina dhe teofilina, kanë gjysmëkohë më të shkurtër të eliminimit sesa te të rriturit.
Këto të dhëna janë në harmoni me observimin klinik dhe konstatimin se fëmijës i duhen doza më të mëdha të antikonvulzivëve për kg peshë të masës trupore sesa të rriturit.
Shiko fotografinë 1726266
Fëmija shkollor dhe adoleshentët: Fëmijët e kësaj moshe janë në kontakt me moshatarët nëpër shkolla, më shpesh sëmuren nga gjendjet gripoze të lehta, infeksionet e grykës dhe të veshit, bronkitet akute, që, në të shumtën e rasteve, kanë etiologji virale dhe kërkojnë trajtim simptomatik.
Por, kjo moshë karakterizohet edhe me sëmundjet kronike si astma bronkiale, epilepsia, diabetes melitus etj, të cilat kërkojnë trajtim afatgjatë, efikas dhe të monitoruar, gjë që është tejet e vështirë për shkak të bashkëpunimit të dobët i cili e karakterizon këtë moshë.
Prej moshës 10-11-vjeçare metabolizmi dhe eliminimi i barnave nga organizmi është shumë më i shpejtë sesa te të rriturit. Shkaktar kryesor është vëllimi i madh i mëlçisë në raport me peshën trupore. Posaçërisht është e shprehur për barnat që metabolizohen me oksidim dhe hidroksilim, andaj kërkojnë doza më të mëdha dhe më të shpeshta (si fenobarbitoni, fenitali).
Ndërveprimet e barnave
Kur dy e më shumë barna aplikohen në të njëjtën kohë, ato mund të shfaqin efektin e tyre pavarësisht nga njëra-tjetra ose të ndërveprojnë në mes veti.
Në efektin e barit mund të ndikojë bari tjetër i aplikuar në të njëjtën kohë, por mund të ndikojnë edhe përbërësit kimikë të ushqimit dhe faktorët tjerë (gjinia, mosha, temperatura trupore), gjendjet e caktuara fiziologjike të organizmit (puberteti, shtatzënia, menopauza) si dhe gjendjet patologjike të tij.
Ndërveprimet farmaceutike shkaktohen nga inkompatibiliteti kimik ose fizik, kur dy e më shumë barna përzihen bashkë. Këto ndërveprime ndodhin jashtë organizmit, me përbërësit e barnave, duke përfshirë edhe përgatitjen e tretësirave intravenoze dhe ndërveprimet në shiringë (gentamicina ndërvepron me penicilinën, antimikrobikët me vitaminën B, vitaminën C etj). Këto ndërveprime ndodhin jashtë organizmit in vitro, andaj dhe mund të parandalohen.
Ndërveprimet farmakokinetike mund të ndodhin gjatë absorbimit gastrointestinal të barnave, nga aplikimi konkurent i agjentëve tjerë, që mund të okupojnë sipërfaqe të madhe absorbuese, të lidhin barin, të ndryshojnë pH gastrike, të ndryshojnë motilitetin gastrointestinal ose të ndikojnë në transportin e proteinave siç është p-glikoproteina.
Barnat që rrisin rrezikun nga ndërveprimet janë ato me gjerësi të vogël terapeutike, me farmakokinetikë problematike si dhe barnat që jepen si terapi kronike (kumulimi i barit, indukimi i enzimeve etj). Po ashtu, faktorët të cilët shtojnë rrezikun nga këto ndërveprime janë përshkrimi simultan i barnave nga mjekët e profileve të ndryshme dhe marrja e barit nga vet i sëmuri.
Ndërveprimet e barnave me rëndësi klinike si p.sh. glukozidet kardiakë, antiaritmikët, antikoagulantet, antihipertensivët (beta-bllokatorët), antikonvulsivët, antidiabetikët, bllokatorët e H-2 receptorëve, antacidet, psikotropët (litiumi, inhibitorët e MAO-së), teofilina dhe citostatikët mund të atakojnë proceset vitale siç janë: koagulimi, respiracioni, ritmi kardiak, presioni arterial dhe glikemia.
Ndërveprimet farmakodinamike janë më të rralla.sepse të fëmijët përdorin numer më të vogël të barnave njëkohësisht
Shiko fotografinë 1726267
Efektet e padëshirueshme të barnave
Sipas Organizatës Botërore të Shëndetësisë (OBSH), efektet e padëshirueshme të barnave definohen si “efekte të dëmshme dhe të paqëllimta, që ndodhin gjatë aplikimit të barit në dozë të duhur për profilaksi, diagnozë ose trajtim terapeutik”.
Në përgjithësi, efektet e padëshirueshme të barnave cilësohen si të parashikueshme dhe të paparashikueshme (reaksionet idiosinkrazike, alergjike si dhe toleranca).
Përcjellja e efekteve të padëshirueshme është pjesë e fazës së katërt të hulumtimit klinik të barnave. Në të vërtet, barnat si të tilla nuk janë aq të dëmshme sa është mënyra në të cilën ato aplikohen. Barnat e të njëjtës përbërje, të prodhuara nga prodhuesit e ndryshëm, mund të shfaqin variacione të efekteve të padëshirueshme të barnave.
Kjo mund të jetë pasojë e komponentëve përbërës të ndryshëm që përdorën për përgatitjen e formave farmaceutike. Efektet e padëshirueshme të barnave mund të shkaktojnë variacione të simptomatologjisë së sëmundjes ose dhe të analizave laboratorike.
Barnat antiepileptike (fenobarbitoni, gabapentina, lamotrigina) mund të shkaktojnë ngecje në zhvillim të aftësive mendore, e shprehur me ngecje në aftësitë e të mësuarit. Ngecje në rritjen trupore është shënuar edhe gjatë aplikimit të kortikosteroideve inhalatore.
Tetraciklinat, nëse aplikohen prej javës së 14-të të gjestacionit e deri në moshën 12-vjeçare, shkaktojnë ndryshime në dhëmbë, kinolonet te fëmijët dhe adoleshentët deri në moshën 18-vjeçare mund të shkaktojnë artropati, duke i dëmtuar kartilagjet apo ligamentet e nyjeve të mëdha, si dhe ngadalësojnë konsolidimin e frakturave të kockave.
Antihistaminikët si terfenadina dhe astemizoli janë tërhequr nga përdorimi për shkak të efekteve anësore kardiologjike dhe ndërveprimeve me shumë barna tjerë, aplikimi i Aspirinës si antipiretik te infeksionet virale mund të shkaktoj Rey sindromin. Ndër shkaktarët më të shpeshtë të shfaqjes së efekteve të padëshirueshme te fëmijët janë edhe gabimet gjatë përshkrimit të barnave.
Farmakogjenetika
Variacionet e reagimit ndaj barnave, të kushtëzuara gjenetikisht, rrjedhin nga ndryshimet e lindura për metabolizmin e barnave. Qëllimi i studimit farmakogjenetik është zbulimi me kohë i fëmijëve të predisponuar për rrezik nga reagimi atopik ndaj barnave, për shkak të konstitucionit të veçantë gjenetik.
Ekzistojnë mutacione dhe polimorfizëm gjenetik, si shembull i polimorfizmit gjenetik është acetilimi i izoniazidit, ku popullata ndahet në acetilatorë të shpejtë dhe acetilatorë të ngadalshëm.
Hipertermia malinje ndodhë në 1 : 20 000 ndërhyrjeve me anestezion të përgjithshëm me sukcinilkolinë dhe halotan. Deficiti i pseudokolinesterazës çon deri të paraliza e muskulaturës respiratore gjatë anestezionit me sukcinilkolinë.
Përgjigjja jonormale ndaj kortikosteroideve shkakton rritje të presionit intraokular dhe zhvillim të glaukomës; gjithashtu përgjigje jonormale ndaj terapisë së aplikuar mund të ketë edhe te fëmijët me deficit të metabolizmit të mëlçisë, varësisht nga citokromi P-450 ose ndryshimet interindividuale të eliminimit.
Metabolizatorët e dobët mund të kenë përgjigje farmakologjike të shtuar toksike ose letale, ndaj barit që metabolizohet ose eliminohet në mëlçi, ose përgjigje të dobët për barnat të cilat aktivizohen në mëlçi nga probarnat (prodrugs).
Mund të takohen edhe abnonormalitete në distribuimin e barnave, mungesa e ceruloplazminës, proteinë specifike plazmatike përgjegjëse për transportin e bakrit, shkaktohet sëmundja e Wilsonit, me ç’rast në gjakun e të sëmurit gjendet bakri i lirë që depozitohet në mëlçi, veshkë, sy dhe trurin ku dhe shkakton dëmtim.
Ka raste të anomalive kongjenitale në sistemin receptor ku mungon ndjeshmëria e receptorit ose e tërë qelizës efektore për barin e caktuar ku vepron. Atëherë edhe sasitë shumë të mëdha të barit nuk mund të japin efekt terapeutik. Nëse kjo haset te ndonjë lloj baktere atëherë dhënia e antimikrobikëve nuk do të ketë efekt antimikrobik.
Jo rrallë, faktori gjenetik është përgjegjës për ndryshime në veprimin e barit. Përshtatshmëria individuale e dozës dhe monitorimi i përqendrimit të barit në gjak dhe plazmë, mund t’i shmangin pasojat e padëshirueshme në rast të ndryshimeve gjenetikisht të kushtëzuara në resorbimin, biotransformimin ose eliminimin e barit. Me metodën HLA tipizimit mund të përcaktohen halotipet që shfaqin përgjigje të ndryshme për të njëjtën terapi.
Shiko fotografinë 1726268
Regjimi i dozimit të barnave te fëmijët
Shpeshherë dozimi barnave për fëmijët nuk mund të bazohet në peshën ose sipërfaqen trupore të fëmijës, duke u mbështetur ekskluzivisht në të dhënat për dozim te të rriturit sepse fëmija nuk është “një i rritur në miniaturë”. Shumë barna që aplikohen te të porsalindurit dhe te fëmijët nuk janë të përgatitura (fabrikate) në forma të përshtatshme dozimi.
Dozat e përshtatura në forma të lëngëta për shumë barna përgatiten për motakët dhe fëmijët, sepse nuk mund t’i gëlltisin barnat në formë tabletash ose kapsulash (siç gjenden në qarkullim). Po ashtu, edhe format e dozuara parenterale të shumë barnave duhet të hollohen dhe të përgatiten në doza të sakta për të porsalindurit.
Dozimi i barnave për të rritur nuk mund të bartet te fëmijët. ثshtë mjaft specifike dozimi i barnave te neonatët dhe motakët sidomos për barnat me indeks të ngushtë terapeutik.
Barnat e marra gjatë gjidhënjes në masë të vogël ose më të madhe kalojnë në qumështin e nënës. Qumështi është më acidik se gjaku (pH e gjakut - 7.4 pH e qumështit – 7.0) andaj barnat bazike më lehtë kalojnë në qumshtë dhe mund të koncentrohen në të. Ndërsa barnat acidike për shkak të disocimit më të lartë në mesin më bazik të gjakut koncentrimi i tyre në gjak është i vogël. Barnat liposolubile dhe alkooli lehtë kalojnë në qumësht me të njëjtin koncentrim si në gjak.
Monitorimi i nivelit plazmatik i terapisë medikamentoze është i domosdoshëm kur nevojitet tretman medikamentoz efektiv dhe i shpejtë siç është terapia me antimikrobikë dhe antikonkovulzantë, me ç’rast me monitorim përcaktohet doza dhe intervali optimal i dhënies së barit. Dhe, domosdo, duhet monitoruar dhe barnat e aplikuar në të sëmurët me insuficiencë të zemrës, hepatike dhe renale. /Telegrafi/